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    肝动脉化疗栓塞术后疼痛护理对策

    摘要:目的探讨肝动脉化疗栓塞术(transcatheterarterialchemoembolization,TACE)后肝区疼痛及护理对策。方法自2015年1月到2017年12月纳入本院收治的行TACE治疗的肝癌(HCC)患者110例,随机将患者分为研究组和对照组两组,各55例。对照组患者给予常规护理,对研究组患者进行针对性、全面性的肝区疼痛护理,具体对策有心理护理、病情观察、体位护理、疼痛专项护理、疼痛指导。对比两组患者护理前后的SAS、SDS、SCL-90评分和疼痛程度。结果护理后研究组患者的SAS评分(t=6.635,P<0.05)、SDS评分(t=5.286,P<0.05)显著低于对照组。研究组躯体化(t=4.131,P<0.05)、人际关系敏感(t=5.087,P<0.05)、恐怖(t=8.228,P<0.05)、敌对(t=3.817,P<0.05)、强迫(t=3.798,P<0.05)评分显著低于对照组。研究组VAS评分显著低于对照组(t=7.229,P<0.05)。研究组0度(c2=6.111,P<0.05)、Ⅰ度(c2=4.260,P<0.05)疼痛患者比率明显高于对照组,Ⅲ度(c2=6.111,P<0.05)、Ⅳ度(c2=4.271,P<0.05)疼痛患者比率明显低于对照组。结论TACE后易发肝区疼痛,针对性、全面性的肝区疼痛护理有利于帮助患者建立积极的心态,缓解疼痛,减少药物依赖,值得推广。

    关键词:肝动脉化疗栓塞术;术后;肝区疼痛;护理对策

    1资料与方法

    1.1临床资料

    本研究自2015年1月至2017年12月,纳入本院收治的行TACE治疗的HCC患者110例,随机对纳入患者进行分组,分为研究组、对照组两组,各55例。两组临床资料情况如下:研究组男29例,女26例;年龄56~70岁,平均年龄(62.0±11.0)岁;包括原发性肝癌患者25例、转移性肝癌患者19例、肝癌术后复发患者11例;学历情况:本科及以上10例、高中28例、初中及以下17例。对照组:男30例,女25例;年龄55~71岁,平均年龄(62.5±11.3)岁;包括原发性肝癌患者26例、转移性肝癌患者18例、肝癌术后复发患者11例;学历情况:本科及以上12例、高中29例、初中及以下14例。入组后,采用统计学方法对比了两组患者的性别比例、年龄、病种、学历等临床资料差异无统计学意义,有对比性。

    1.2纳入标准

    本研究纳入患者均符合以下指标:①纳入患者全部符合中国抗癌协会制定的先关诊断标准[3],经过CT、B超等影像学诊断技术证实。②符合TACE治疗的适应证,即原发性或转移性肝癌、肝功能Child分级为A或B级的肝癌术后复发患者、肝细胞癌等[4]。③采取TACE术治疗前,患者无肝区疼痛感。④患者对研究内容全部知悉,自愿签署知情同意书,表示能够全程配合研究进行。⑤研究内容、研究方法、患者纳入全部经由本院伦理与管理委员会的审批。

    1.3排除标准

    当患者出现下属指标之一时,本研究予以排除:①生化检查结果WBC不足3×109/L;②严重出血倾向者;③碘过敏者;④伴发严重的高血压者、糖尿病患者血糖未得到有效控制;⑤合并严重黄疸者;⑥出现不适宜行TACE的症状,如门静脉主干完全栓塞、严重腹水等[5];⑦合并其他脏器严重疾病,如合并心脏病者,或者合并神经系统障碍、意识不清等;⑧治疗前长期使用免疫抑制剂者;⑨不具备阅读、理解能力、遵医性差,无法配合进行研究或效果评价者。

    1.4方法

    入组后,两组患者均行TACE术治疗,术中采用seldinger技术,利用肝脏导管选择性插入肝动脉的肿瘤供血分支注入栓塞剂+化疗药物。药物常规选择顺铂和表柔比星配伍作为栓塞剂(顺铂+超液化碘油+表柔比星)。在CT的指引下将药物混悬液缓慢注入栓塞处。完成后抽出导管鞘和残留药物,对注射出用无菌辅料和医用胶带进行加压固定。术后对对照组患者进行常规护理,即一般术前健康宣教、心理护理、术后的病情、生命体征观察、对症支持、营养供给、充足休息等。在对照组常规护理的基础上,针对TACE术后肝区疼痛问题,给予观察组患者提供针对性、全面性的肝区疼痛护理。①术前心理护理。常规术前心理护理的基础上针对介入性治疗开展专项心理护理,目的在于促使患者对治疗方法有一定的了解,避免由于未知而带来紧张和害怕等负性情绪。通过护患沟通,护士要了解患者的担忧之处,积极解答并予以宽慰、鼓励、支持,讲解TACE治疗的必要性和优势,可组织患者家属旁听,并告知患者术后肝区疼痛是由于治疗引发的必然结果,避免患者出现过度担忧,鼓励患者勇敢面对病痛。②严密的病情观察。术后在生命体征观察的基础上,护士需要对患者的病情进行密切的观察,尤其是疼痛症状,如果患者出现剧烈的痛感,同时发生腹膜刺激征,应当高度警惕肝破裂,及时通知医生,并且配合做好抢救准备。③体位护理。医学研究指出当采取合适的体位时,能够有效地缓解、减轻疼痛[6]。对于TACE术后患者,可采用侧卧位、半卧位等体位来减轻腹壁紧张,从而起到缓解术后疼痛的作用?;だ砣嗽笨砂镏颊呓芯植康那峄喊茨?,切记用力揉搓,以免肿块破裂。④疼痛专项观察与处理。在对TACE术后患者出现的肝区疼痛问题专项护理方面,遵循WHO提出的“三级止痛方案”[7]。内涵就是依据患者疼痛程度,有针对性的给予一级、二级、三级止痛方案。一级止痛:当患者出现轻度疼痛时,采取的止疼药物为非麻醉性镇静药,如扑热息痛、阿司匹林等。二级止痛:当患者出现中度、持续性疼痛或者痛感逐渐加重时,予以麻醉机,如美散痛、可待因等。三级止痛:当患者出现强烈的、持续性的疼痛时,予以强麻醉剂,一直到患者疼痛消失,如杜冷丁、吗啡、多瑞吉,但应注意药物选择,如防止重复同一类止痛药物,避免出现耐受、机体依赖等。⑤缓解疼痛指导。术后除了采用三级止痛原则进行药物阵痛,还可以辅助以一些缓解疼痛的方法来减轻痛感,可采用的方法有放松法、转移法、避免不良刺激法等。放松法。研究指出当人类全身放松时能够引起血压、呼吸、脉搏的变化,从而缓解洁柔紧张和精神不安,阻断疼痛应激反应[8]。术后护理人员可以指导患者在出现疼痛时深呼吸进行全身放松,采用胸式呼吸为主,从而减轻腹部的压力刺激?;蛘弑丈涎劬猩疃郝暮粑?,来安定身心、松弛肌肉,减轻痛感。转移法。过度紧张的精神或情绪能够导致疼痛的进一步加剧。术后护理人员应当注意改变患者的情绪状况,可以让患者的注意力集中在疼痛之外的刺激方面。例如,可以让患者聆听音乐、阅读书籍、回忆过去,找到一些愉快的事物与患者一起交谈等,分散患者的注意力。避免不良刺激法。术后护理人员应为患者提供一个舒适、舒心、安全、整洁、温馨的住院修养环境,应执行?;ば砸搅浦贫?,通过限制探视来减少噪音。定时开窗来保持病房空气清新。保持病床清洁干燥、病房温度、湿度适宜、光线柔和,确?;颊哂凶愎坏乃呤奔?。理解、尊重、关心患者,避免对患者造成不良的情绪和外界刺激。

    1.5观察指标

    1.5.1心理健康状况

    本研究采用抑郁自评量表(SDS)、焦虑自评量表(SAS)评价两组患者护理前后的负性情绪。采用症状自评量表SCL-90评价两组患者护理前后的心理健康程度。SAS、SDS是广泛应用于分析患者主观情绪的简便量表,能够良好的反应焦虑、抑郁倾向患者的主观感受[9]。两者皆为20个条目,采用4级评分法,由若干正性和负性词陈述。分值界限为50分,≥50分表示存在焦虑(抑郁)问题。SCL-90包含90个自评项目,采用5级评分法[10]。测量因子包括去醍醐、强迫症状、人际关系敏感、恐怖等共9个,本研究取其中躯体化(身体不适感)、人际关系敏感、恐怖、敌对、强迫5项。得分越高,表示在该因子方面存在健康方面的问题。

    1.5.2疼痛程度

    术后采用VAS评分法(视觉模拟评分)对比两组患者自主疼痛感觉[11]。并采用WHO疼痛评价标准客观评价两组肝区疼痛程度[12]。0度:无痛;Ⅰ度:轻度,无需用药;Ⅱ度:中度,影响休息,需要使用止痛药;Ⅲ度:持续性的重度疼痛,不用药物无法缓解;Ⅳ度:伴有显著血压、脉搏变化的剧烈疼痛。

    1.6统计学方法

    本研究应用SPSS19.0软件对数据进行统计处理,其中计数资料以(%)表示,计量资料以“x±s”表示,采用为c2和t检验,P<0.05为差异具有统计学意义。

    2结果

    2.1焦虑

    护理前两组患者的SAS评分对比,护理后两组患者的SAS评分均有所降低,研究组患者护理后的SAS评分显著低于对照组,差异具有统计学意义(t=6.635,P<0.05)。

    2.2抑郁

    护理前两组患者的SDS评分对比,护理后两组患者的SAS评分均有所降低,研究组患者护理后的SDS评分显著低于对照组,差异具有统计学意义(t=5.286,P<0.05)。

    2.3心理健康情况

    护理前两组SCL-90各因子评分对比,差异无统计学意义?;だ砗笱芯孔榍寤╰=4.131,P<0.05)、人际关系敏感(t=5.087,P<0.05)、恐怖(t=8.228,P<0.05)、敌对(t=3.817,P<0.05)、强迫(t=3.798,P<0.05)评分显著低于对照组,差异有统计学意义。

    2.4疼痛评分

    护理后研究组VAS评分为(4.2±1.5)分,对照组为(6.2±1.4)分,差异具有统计学意义(t=-7.229,P=0.039<0.05)。研究组0度(c2=6.111,P<0.05)、Ⅰ度(c2=4.260,P<0.05)疼痛患者比率明显高于对照组,Ⅲ度(c2=6.111,P<0.05)、Ⅳ度(c2=4.271,P<0.05)疼痛患者比率明显低于对照组,差异具有统计学意义。

    3讨论

    HCC是一种发病率较高的恶性肿瘤,对于肝癌患者临床治疗最初、最理想的方法自然是外科手术切除。大量临床事实表明,肝癌起病隐匿,许多患者确诊时已经发展至中晚期[13]。而流行病学研究同时指出,亚洲地区的肝癌患者多数同时罹患慢性病毒性肝炎肝硬化(病因多为HBV、HPV感染)[14]。这些问题都会给外科切除手术治疗带来难度,并且降低治疗的效果。医学界一直在为不可切除的肝癌患者“谋求生存之道”。TACE是中晚期肝癌首选疗法,自1978年日本大阪市立大学医学部的Yamada教授提出以来,该技术经过了数十年的发展,目前已经在全世界范围推广使用。近年来TACE技术取得了长足进展,采用Seldinger技术经皮动脉穿刺,将导管选择性插入肿瘤供血动脉,在影像学技术辅助下了解肿瘤血管分布,注入适量的栓塞剂促使靶动脉闭塞,从而使得肿瘤细胞的缺血性坏死。TACE可谓不可切除肝癌患者的“福音”。许多临床报道证实了该疗法改善患者预后的良好效果,并指出了TACE的良好发展前景。在临床应用时发现TACE术后极易出现肝区疼痛。其原因可能为肝动脉是肝癌组织的主要供血血管,TACE是切段了肿瘤血供,促使高浓度的化疗药物对局部肿瘤进行杀灭,其中栓塞剂引发血管供血区缺血,导致组织缺血性疼痛,而注入栓塞药物会导致包膜紧张引发继发性疼痛,再加上药物对血管内膜的刺激研发的血管痉挛,会在手术后即刻产生疼痛。为了采取有效的护理对策干预术后疼痛,促进患者恢复,本研究结合临床经验和有关资料,设计了一系列护理方案,包括心理护理、病情观察、体位护理、疼痛护理、疼痛指导等内容。遵循WHO提出的“三级止痛方案”进行术后止痛,“三级止痛方案”是目前世界上大力推行的止痛药物准则,另称为“按需给药”。采取放松法、转移法、避免不良刺激发等缓解患者术后疼痛,结合药物止痛、稳定情绪和心理护理对策,向患者提供涵盖心理和生理全方位、针对性的疼痛护理干预服务。术后对患者进行心理健康评价时,护理后研究组患者的SAS评分(t=6.635,P<0.05)、SDS评分(t=5.286,P<0.05)显著低于对照组。房雪燕等[15]在研究中报道了护理干预可有效降低TACE患者术后SAS、SDS评分,与本研究结论一致。在本研究中还采用SCL-90量表对两组患者心理健康相关因子进行对比评价,从结果来看,护理后,研究组躯体化(t=4.131,P<0.05)、人际关系敏感(t=5.087,P<0.05)、恐怖(t=8.228,P<0.05)、敌对(t=3.817,P<0.05)、强迫(t=3.798,P<0.05)评分显著低于对照组。反映出疼痛护理中开展心理护理是十分有必要的,心理因素不但会影响患者的情绪,也会对治疗效果缠身更直接的影响。在术后疼痛方面,采用VAS法对比两组患者术后主观疼痛,从结果来看研究组VAS评分为显著低于对照组(t=7.229,P<0.05)。同时采用WHO疼痛分级对比两组患者客观疼痛程度,护理后研究组0度(c2=6.111,P<0.05)、Ⅰ度(c2=4.260,P<0.05)疼痛患者比率明显高于对照组,Ⅲ度(c2=6.111,P<0.05)、Ⅳ度(c2=4.271,P<0.05)疼痛患者比率明显低于对照组。反映出护理干预可有效缓解TACE术后肝区疼痛程度,同时反映出经过护理,研究组不依赖止痛药物的患者较多。综上所述,肝动脉化疗栓塞术后易发肝区疼痛,对研究组患者进行针对性、全面性的肝区疼痛护理有利于帮助患者建立积极的心态,缓解疼痛,减少药物依赖,值得推广。

    作者:朱琳娜 单位:山东大学齐鲁医院普外科肝胆外科

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